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小儿咳嗽诊疗方案
发布日期: 2024-03-07 16:08:19

       咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳,有痰无声为嗽,有声有痰谓之咳嗽。一年四季均可发生,以冬春二季发病率高。任何年龄小儿皆可发病,以婴幼儿为多见。中医认为咳嗽是由外邪袭肺,肺失宣肃而致的病症。病位主要在肺,常涉及于脾,其他脏腑病变,也能影响肺的正常功能,而发生咳嗽。《素问·咳论》中说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”病理机制为肺失宣肃。其长期不愈者为慢性咳嗽。小儿咳嗽有外感和内伤之分,临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。在小儿时期,许多外感、内伤疾病及传染病都可兼见咳嗽症状,若咳嗽不是其突出主证时,则不属于本病证。西医认为咳嗽是呼吸道疾病的常见症状之一,也可见于非呼吸道的或全身性疾病。临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,儿科本病相当于西医所称之急、慢性支气管炎,感染后咳嗽、慢性咳嗽等病。    
一、诊断标准
(一)中医诊断标准
以国家中医药管理局制定发布的《中医病症诊断疗效标准》为参考标准:
(1) 咳嗽为主要症状,多继发于感冒之后,常因气候变化而发作。
(2) 好发于冬春季节。
(3) 肺部听诊:两肺呼吸音粗糙,或有少量的散在的于、湿性罗音。
(4) X线摄片或透视检查,示肺纹理增粗。
(二)西医诊断标准
1、小儿急性支气管炎:
(1)发病急,常于上呼吸道感染后出现刺激性干咳,或有少量粘液痰,伴胸骨后不适感或钝痛,有细菌感染时可有粘液脓性痰。支气管痉挛时有气喘,全身症状有轻度畏寒、发烧,体温38℃左右。
(2)肺部体征阴性或两肺呼吸音粗糙,或可闻散在的干、湿罗音。
(3)血液白细胞数大多正常,细菌感染时增高。
(4)胸部X线检查正常,或有肺纹理增粗。
(5)病程一般为自限性,全身症状3~5天消退,咳嗽咯痰症状有时可延续2~3周才消失。
(6)应排除百日咳、肺炎、支气管肺炎、支气管肺癌、肺结核等。
2、慢性支气管炎:
(1)临床以咳嗽、咳痰为主证或伴喘息,每年发病3个月,连续2年或以上者。
(2)每年发病不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、呼吸功能测定等)者亦可诊断。
(3)能排除其他心、肺疾病(如肺结核、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病等)者。
3、感染后咳嗽
   ① 近期有明确的呼吸道感染史;
   ② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰;
③ 胸x线片检查无异常;
   ④ 肺通气功能正常;
   ⑤ 咳嗽通常具有自限性;
   ⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。
4、慢性咳嗽诊断标准 (依据中华医学会儿科分会呼吸学组2007.12《儿童慢性咳嗽诊疗指南》)
慢性咳嗽通常是指咳嗽时间持续四周以上,以咳嗽为主要症状,胸部X线无异常。目前临床上慢性咳嗽常见的病因为哮喘及相关疾病(咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎)、上气道咳嗽综合征(鼻后滴注综合征)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、肺结核、气管支气管异物、先天性疾病等。
(三)纳入标准:
1、符合西医(急、慢性支气管炎,感染后咳嗽,慢性咳嗽)诊断标准;
2、符合中医咳嗽诊断标准;
3、年龄0.5-14岁;
4、知情同意、法定监护人签署知情同意书。
(四)排除标准:
1、不以咳嗽为其突出主症的外感、内伤疾病及传染病的;
2、由全身器质性病变引起者;
3、严重过敏体质者;
4、合并心、脑血管、肝肾、造血系统严重疾病者、精神病患者。
二、咳嗽的分类和原因
咳嗽通常按时间分类
  1、急性咳嗽(时间<3周):普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)急性发作等。
  2、亚急性咳嗽(时间3-8周):最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。
3、慢性咳嗽(时间≥8周):慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或唯一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。
三、
中医辨证标准 
(一)外感咳嗽
(1)风寒袭肺
主证:①声咳或干咳或闷咳或阵咳 ;②咽部不红;③舌淡白或淡红苔薄白。
次证:①恶寒或恶风、无汗;②鼻塞、流清涕或喷嚏;③脉浮紧。
(2)风热犯肺
主证:①声咳或干咳或闷咳或阵咳 ;②咽红、乳蛾肿大;③舌尖红、边尖红或嫩红,苔薄白、薄黄。
次证:①发热恶风、有汗、口干;②流黄或浊涕;③脉浮数。 
(3)燥热咳嗽
主证:①发病于秋季,声咳或干咳或闷咳或阵咳;②咽干或咽红;③舌尖红或边尖红或红,苔薄白、黄欠润或干。
次证:①低热;②鼻干、唇干;③大便干燥或正常。
(二)内伤咳嗽
(1)痰热壅肺
主证:①咳嗽有痰,咯痰不利或咯黄痰;②舌红苔黄干。
次证:①发热口渴;②时面赤唇红;③咽红或咽喉痛;④脉滑数。
(2)痰湿蕴肺
主证:①偶尔咳嗽或咳嗽初愈或咳喘初愈或喘证初愈;②痰多或喉中痰鸣或喉中痰声漉漉;③舌淡红或尖红,苔白腻或黄腻或厚腻。
次证:① 呼吸气粗;②发热;③神乏困倦;④脉滑。 
(3)肺脾气虚
主证:①反复咳嗽,日久不愈,病程在两周以上,以晨起咳嗽为主;②食欲不振;③舌质淡或淡红,苔薄白润或白腻。
次证:①痰白清稀,面色苍白,或萎黄;②自汗、乏力;③大便正常或溏;④素有咳喘或素有喘证或素有哮喘且反复发作;⑤脉无力。
(4)肺阴亏虚
主证:①干咳无痰或少痰;②病程在两周以上;③舌红,苔少,或无苔,或见花剥苔。
次证:①口渴咽干;②声音嘶哑;③手足心热,盗汗;④大便干;⑤脉细数。
四、治疗
 (一) 中医辨证论治
辨证要点:主要辨外感与内伤、寒热虚实。
1.发病季节:冬春季以风热、风寒多见;夏秋多见湿热、秋燥;
2.体质类型:体质强壮者多外感,多实热;体质虚弱者(肺脾两虚多见),病情缠绵多虚实相兼;阴虚者温邪易感,且易伤阴;阳虚易感风寒,邪从寒化而伤阳。
3.儿科特点:易夹食夹湿(体质因素-脾虚、社会-反季节食品-贪生冷、医疗-过用寒凉药或过度输液)。
4.病程:病初多实证;病久多虚证或虚中挟实或实中有虚。
治疗原则:
疏散外邪,宣肃肺气;寒者散寒,热者清热,燥者润燥;痰湿者燥湿化痰,痰热清肺化痰;肺脾虚者,补脾益肺,虚实相兼者,祛邪扶正或扶正祛邪。
 1、外感咳嗽:
1.1风寒袭肺
治法: 疏解表邪、化痰止咳。
代表方:杏苏煎加减。
方药组成:杏仁2克、苏叶5克、前胡2克、陈皮2克、半夏2克、桔梗2克、姜枣引或加葱白一寸。
加减:(1)夹食加三仙各3克、枳实3克、厚朴2克;
(2)大便干加贝母2克、瓜蒌仁5克。
1.2 风热犯肺
治法:宣肃并举、止咳化痰。
代表方药:桔前汤加减。
方药组成:杏仁 3克  前胡 2克   陈皮 2克   桑皮 2克
     苏子 2克  赤芍 2克   桔梗 2克   甘草 1克
用量:此药量为3岁以下用量,4—6岁加半量,7—14岁加倍。(以下各方同量)
加减:     
(1)流清涕加苏叶5克;鼻塞加芥穗5克;
(2)流涕、鼻塞一周以上加苍耳子3克黄芪5克、生姜两片; 舌淡苔白润或白滑、无汗加麻黄1克桂枝1克;方中去前胡、 桑皮加白前2克生姜两片;
(3) 舌淡红苔薄白润,咳嗽重加紫菀2克,百部3克;
 (4)咳嗽午后或夜咳重加贝母2克,知母3克;
(5) 痰多,或喉间有痰,苔白腻加半夏2克;         
(6) 咳嗽呕吐,舌淡红苔白腻,或白润加姜半夏2克;
 (7) 大便溏加白术3克;水样便加白术3克,云苓3克,车前子1克;
(8)流浊涕,鼻塞或黄涕加芥穗3克 、薄荷5克;
(9)咽红,大便正常或干加牛子2克  连翘3克;
(10)咽红,扁桃体肿大加射干2克僵蚕2克、连翘5克,元参3克;
(11)发热,咽红加银花5克、连翘5克;
(12) 舌尖红加黄芩1克;舌边尖红加黄芩2克;舌质红加黄芩2克、山枝2克;
(13) 咳嗽、呕吐、舌边尖红或舌红加姜黄连0.5;
(14) 声音嘶哑,咳声犬吠加蝉蜕3克、射干2克、僵蚕2克、元参3克、连翘5克;
(15) 秋季咳嗽,鼻干、咽干、口唇干燥或低热,舌尖红苔白欠润,去桑皮加桑叶3克、菊花3克、连翘5克、薄荷3克、芦根3克;    
(16) 苔厚腻,口气秽,或食纳差,大便不溏加麦芽2克、神曲2克、焦楂1克;
(17) 大便干加瓜蒌仁3克;大便秘结加枳壳2克  酒军3克;
(18) 阵咳或体弱易感者,或伴有腹痛,或鼻衄,或汗多,或大便溏泻,方中赤芍改用白芍;
(19) 病程在三周以上,呼吸道易感者加黄芪5克;苔薄白加五味子1克;
(20) 汗多加麻黄根3克;
(21) 鼻衄加白茅根5克;
   (22) 眼眵多加野菊花3克。
1.3  燥热咳嗽
治法:清肺润燥。
方药:清肺润燥汤
   杏仁 3克   前胡 5克   桑叶 5克    黄芩 3克
   山栀 3克   生石膏 5克   贝母 3克    沙参 2克
   麦冬 3克   鱼腥草 5克   甘草 2克     梨皮引
加减:同痰热咳嗽。
2、内伤咳嗽:
2.1 痰热壅肺
治法:清肺化痰
代表方药:知母瓜蒌汤加减。
方药组成:贝母2克     知母3克     黄芩0.5    山栀2克   
    瓜蒌仁 3克    花粉2克     橘红2克    桑皮2克   
         鱼腥草5克     桔梗2克    谷芽3克 
加减:(1)咽红、流浊、黄涕加薄荷5克连翘5克;
(2)咽红,扁桃体肿大加射干2克  僵蚕2克   连翘5克;
(3)大便秘结加瓜蒌仁5-6克  酒军5克。
2.2  痰湿蕴肺
治法:燥湿化痰止咳。
代表方药:枳桔二陈汤加减。
方药组成:橘红2克   半夏2克   枳壳2克  桔梗2克   厚朴2克。
加减:
(1) 苔厚腻,或有伤食史,或口气秽加三仙各2克 鸡内金2克;
(2) 咳嗽较重加杏仁2克  前胡2克  桑皮2克贝母2克、知母3克;
(3) 咽红,扁桃体肿大加射干2克、僵蚕2克  连翘5克。
2.3  肺脾气虚
治法:健脾补肺、益气化痰
代表方药:黄芪六君子汤加减
方药组成:黄芪 5克   西洋参1克(太子参或党参) 白术3克  云苓3克  
桔红2克   半夏1克   炙草1克   桔梗2克   贝母2克  
紫菀2克   百部3克  五味子1克
加减:
(1)痰多或喉中有痰鸣加白芥子0.5、苏子2克;
(2)食欲不振加麦芽2克  鸡内金2克;
(3)大便溏,日便3次以上加山药2克、苡仁2克;水样便加车前子1克;
(4)鼻塞加芥穗5克、苍耳子2克,流清涕加苏叶5克。
2.4  肺阴亏虚
治法:滋阴润肺。
代表方药:紫菀汤加减。
方药组成:紫菀 2克    麦冬 3克    玉竹 2克    百部 2克  
贝母 2克    知母 3克    桔梗 2克    桑皮 2克
黄芩 2克    杷叶 2克    百合 3克    谷芽 3克 
瓜蒌仁3克   甘草1克
加减:(1)咽红、扁桃体肿大加元参5克、连翘5克;
 (2)声音嘶哑加蝉蜕2克、胖大海2克;
      (3)盗汗加麻黄根3克、浮小麦5克。
注意事项:<中药用药量及煎服方法>
刘云山主任医师在注重处方用药的同时,尤其重视中药的煎服法和服药期间的生活调养,按照年龄阶段及病情,煎药方法:年龄<8个月,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟后至药量约50-80ml,分3-5次一日内服完;年龄8个月-3岁以内,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟取药汁,再加开水煎20-30分钟取药汁,两次药汁共约80-120ml,分3-5次一日内服完;年龄3岁及以上学龄前儿童,煎法基本相同,可根据药量调整加水的量,药汁共150-200ml分3-4次一日内服完,7岁以上年长儿,药汁约250-300ml左右分三次喝完。有需要特别注意的药,比如制附子先煎,黄连、半夏姜汁制作等的,刘老都会仔细交代,另外腹泻期间饮食尤其应当注意,食物应减量、温热、易消化,服药期间忌食生冷、油腻、辛辣,比如水果、饮料、零食和太过油腻的食物,都应避免食用,母乳喂养患儿母亲应忌口。患儿在生病期间避免受凉,建议不要理发和洗澡。
(二)、中医特色疗法
(1)针灸治疗
外感咳嗽主穴:肺俞、合谷、天突、丰隆。属风寒者加外关、列缺,属风热者加大椎、曲池,头痛加风池、上星,针用泻法。
内伤咳嗽主穴:肺俞、脾俞、丰隆、合谷、太渊。咳嗽兼喘加定喘穴,胸闷加足三里、内关,针用补法或灸法。
(2)推拿疗法:
外感咳嗽:推攒竹、推坎宫、揉太阳、清肺经、运内八卦、推揉膻中、揉乳旁、揉乳根、揉肺俞、分推肩胛骨,风寒者加推三关,风热者加清天河水;    
内伤咳嗽:补脾经、补肺经、运内八卦、推揉膻中、揉乳旁、揉乳根、揉中脘、揉肺俞、按揉足三里,久咳体虚喘促加补肾经、推三关、捏脊,阴虚咳嗽加揉上马,痰吐不利加揉丰隆、揉天突。
(3)耳穴
取穴:风溪、肺、气管、肾、三焦、皮质下。
(4) 中药保留灌肠:
根据不同证型,配取相应的中药汤剂,药物温度控制在36-37℃之间,药量按1-2ml/kg·次,保留灌肠。禁忌症:肛门周口及直肠疾病患者。
(三)中成药:
肺力咳合剂、小儿咽扁颗粒、小儿百部止咳糖浆、橘红丸、麻杏止咳糖浆、川贝止咳糖浆、蛇胆川贝液、罗汉果止咳冲剂、蜜炼川贝批把膏。
五、预防与调护
1、经常到户外活动,加强锻炼,增强小儿抵抗力。
2、避免感受风邪,积极预防感冒。
3、保持室内空气流通,温度湿度适宜。
4、育儿带应三分饥和寒。予易消化清淡食物,避免食生冷、油腻、辛辣刺激之品。如忌食酸奶、水果、饮料、零食、鸡蛋、肉等。
六、疗效标准 
参照国家中医药管理局制定发布的《中医病症诊断疗效标准》进行疗效判断。
1、治愈:咳嗽消失,听诊干、湿性罗音消失。如有发热则体温降至正常。
2、好转:咳嗽减轻。呼吸音清晰,痰减少。
3、无效:咳嗽症状及体征未见改善或加重。
七、参考书目及文献
1、中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)
2、《中医儿科学》(汪受传主编,中国中医药出版社)。
3、国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1995.11.

小儿咳嗽诊疗方案评估分析总结(2013版)

通过优化诊疗方案,以突出刘云山主任医师的诊疗特色,现将刘老临床诊疗特点总结如下:
1、咳嗽是儿科常见病、多发病,四季均可见到,尤以冬春季多见,婴幼儿及呼吸道易感儿发病率高。刘老在诊断上,以重舌参症审苗窍,寻因辩异定病性为其特点。尤其重视舌诊。
2、刘老认为中医首先要辨明表里寒热虚实,除症状外,还应考虑到体质、病程、发病季节、病位等因素对辨证论治的影响。反对见咳止咳,见痰化痰。而强调辨证求因,审因论治,病证结合,选方用药贵变通,临床加减应灵活。
3、刘老主张治咳喘宣肃并举,理肺涤痰调在脾。咳喘病临床分型虽多,然刘老认为皆因病邪犯肺,肺气郁闭,痰阻气道,肺失宣肃所致,治宜宣肃并举为主,理肺涤痰贯穿始终,培土生金为防治之根本。通过“中医传承辅助平台(V2.0)”软件对刘老治疗的小儿外感咳嗽的107首处方进行分析,统计出刘老治疗外感咳嗽常用药以止咳化痰药、解表药、补虚药为主,药味多苦、辛、甘,长于降气宣肺,理气化痰,补脾养肺,充分体现了刘老强调重胃气,以培土生金为防治之根本。
4、对反复咳嗽患儿有独到的见解。根据小儿的生理病理特点,刘老多从肺论治咳嗽,同时小儿肝常有余、脾常不足,故在辨证选定方基础上加一些活血化瘀、柔肝敛阴或祛风解痉之品,如赤芍、莪术、僵蚕、地龙等。
5、咽源性咳嗽,多为刺激性咳嗽,或仅是晨起咳嗽,或清嗓子,病程长反复不愈,多有潜在性病灶,如咽炎、扁桃体炎,有的还合并鼻炎,治疗此类咳嗽时,刘老认为应在辨证的基础上加解毒利咽、化痰散结之品。
6、刘老处方用药最大的特点是精细平稳、轻灵活变、不伤正气,从平淡处见功夫,轻灵中显力量。尤其对大辛、苦寒、大热、泻下、破气之品慎用,用要辨证准确,剂量宜小,中病即止。刘老常说:“有是病用是药则病受之,无是病用是药则元气受之”。儿科用药量目前有逐渐增大趋势,而刘老的用药在全国高校统编教材及六位全国著名儿科专家的用量标准中仅为1/4(见附表),且疗效高(总有效率97.5%)。关键点在于他的治病理念及识证用药准确,还要求中药饮片质量好、剂量准、煎服法得当等。量虽小,同样取得良好的效果。通过对刘老诊治的408例病例作的随访结果来看,治愈率87.8%,总有效率97.5%,其中就诊1次痊愈者占65.3%。

名医用药剂量比较表1(单位:g)

 专 药 /
家 量



五味子






王伯岳

3

6

3

6

6

6

6

6

江育仁

3

6

3

6

6

5

6

9

董廷瑶

3

4.5

2.4

9

6

4.5

6

9

刘弼臣

2.5

3

3

8

5

5

6

11

王烈

6

11

6.5

10

4

9

15

7.5

刘云山

0.8

2

1.2

4

2

1.8

2

2

名医用药剂量比较表2(单位:g)

 药 物 /
专 药 /
家 量




车前子





王伯岳

9

9

9

9

6

6

2

6

江育仁

9

9

9

9

3

6

2

6

董廷瑶

9

9

4.5

9

3

3

2.4

9

刘弼臣

8

10

7.5

10

4.5

1.5

1.8

4.5

王烈

7.5

7.5

7.5

8.8

6

7.5

3

11

刘云山

2.5

2.5

1.5

1.5

0.7

0.8

0.7

0.7