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小儿喘咳诊疗方案
发布日期: 2024-03-07 16:19:45

       中医学认为喘咳,是儿科呼吸道常见病证之一。严重影响着小儿生长发育,甚则成为终身痛疾。由于小儿肺脾素虚,肺脏娇嫩,卫外能力差,皮肤腠理不致密,容易感受外邪。病位主要在肺,与脾胃肝肾。病理机制为肺气郁闭,痰阻气道,肺失宣肃。属小儿肺炎喘嗽、哮喘范畴。
       本病相当于西医之喘息性支气管炎、肺炎、毛细支气管炎、哮喘等。
一、诊断标准
(一)中医诊断标准
以国家中医药管理局制定发布的《中医病症诊断疗效标准》中肺炎喘嗽为参考标准:
1、咳嗽、气喘为主要症状,多继发于感冒之后,常因气候变化而发作。
2、起病较急,有发热,咳嗽,气促,鼻煽,痰鸣等症。或有轻度发绀。好发于冬春季节。
3、肺部听诊:两肺呼吸音粗糙,或有少量的散在的于、湿性罗音。
4、血象:大多数白细胞总数增高,分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者,白细胞计数可减少、稍增或正常。
5、X线摄片或透视检查,示肺部显示纹理增多、紊乱,透亮度降低,或见小片状、斑点状模糊阴影,也可呈不均匀大片阴影。
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准·中医儿科病症(哮喘1)诊断疗效标准》(1994年)。
1、发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状,或突然发作。发作时喉间痰鸣,呼吸困难,伴呼气延长;咯痰不爽,甚则不能平卧,烦躁不安等。
2、常因气候转变、受凉。或接触某些过敏物质等因素诱发。
3、可有婴儿期湿疹史,或家族过敏史。
4、两肺布满哮鸣音,呼气延长,或闻及湿性啰音,心率增快。
5、实验室检查白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞可增高,可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时,白细胞总数及中性粒细胞可增高。
(二) 西医诊断标准
1、可有上呼吸道感染或流感等病史。
2、患儿多数起病较急,表现为发热,咳嗽,气急,可伴食欲不振,精神萎靡或烦躁不安,轻度恶心、腹泻等症。早期为刺激性干咳,逐渐加重,极期反略减轻,恢复期咳嗽有痰。重症患儿有呼吸增快,鼻翼煽动,口唇发绀,明显三凹征,甚则并发呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性脑病。肺部叩诊浊音,听诊闻及管状呼吸音、中小水泡音。心率增快,心音低钝。
3、细菌感染血白细胞总数及中性粒细胞数增高,且有核左移及中毒性颗粒,病毒感染白细胞正常或偏低。
4、胸部X线透视或摄片示两肺中下野有大小不等的点片状阴影,或融合成为片状阴影;也可伴有肺气肿或肺不张。
具体诊断要点:
毛细支气管炎多发生于婴儿,特别是6个月以内的婴儿多见。发热一般不太高,多表现为中度发热或低热,也有的小婴儿无明显的发热。本病喘息症状一般较为突出,开始多为持续性干咳,继之气急喘促,出现鼻翼扇动,发作性呼吸困难。肺部听诊可闻及高调喘鸣音,有时可听到细湿罗音。
    喘息性支气管炎发病年龄以2岁以下小儿多见。发病时一般先有发热,体温多数在37.5℃~38.5℃之间,也有的患儿表现为高热。患儿多有咳嗽、喘促、气急、鼻扇、呼吸困难。听诊肺部喘鸣音、哮鸣音为主。
支气管肺炎是婴幼儿时期最常见的呼吸系统疾病。本病以发热、咳嗽、喘促为主要临床表现。发热高低不一,有的患儿仅表现为轻度发热,有的患儿则高热会持续数日。除发热外,患儿咳嗽、喘促症状也比较重。表现为频发的连续性阵咳,以后出现喘促、呼吸困难,鼻翼扇动、口唇周围发绀。听诊肺部可闻及干湿罗音。
支气管哮喘是一种变态反应性疾病。发作时主要表现为喘息症状,呼吸困难、鼻翼扇动、张口抬肩、不能平卧。患儿可伴轻度发热,有的患儿无发热,但哮喘并发感染时,就会体温升高。
(三)纳入标准:
1、符合西医喘息性支气管炎、肺炎喘嗽、毛细支气管炎、哮喘诊断标准;
2、符合中医肺炎喘嗽、哮喘诊断标准;
3、年龄0.5-14岁;
4、知情同意、法定监护人签署知情同意书。
(四)排除标准:
1、不以喘咳为其突出主症的外感、内伤疾病及传染病的;
2、由全身器质性病变引起者;
3、严重过敏体质者;
4、合并心、脑血管、肝肾、造血系统严重疾病者、精神病患者。
 二、中医辨证标准
 1.发作期
(1)风寒袭肺
主证:①声咳或干咳或闷咳或阵咳 ;②咽部不红;③舌淡白或淡红苔薄白。
次证:①恶寒或恶风、无汗;②鼻塞、流清涕或喷嚏;③脉浮紧。
(2)风热犯肺
主证:①声咳或干咳或闷咳或阵咳 ;②咽红、乳蛾肿大;③舌尖红、边尖红或嫩红,苔薄白、薄黄。
次证:①发热恶风、有汗、口干;②流黄或浊涕;③脉浮数。
(3)痰热壅肺
主证:①咳嗽有痰,咯痰不利或咯黄痰;②舌红苔黄干。
次证:①发热口渴;②时面赤唇红;③咽红或咽喉痛;④脉滑数。
(4)痰湿阻肺
 主证:① 偶尔咳嗽或咳嗽初愈或咳喘初愈或喘证初愈;②痰多或喉中痰鸣或喉中痰声漉漉;③舌淡红或尖红,苔白腻或黄腻或厚腻。
次证:① 呼吸气粗;②发热;③神乏困倦;④脉滑。
2.恢复期
(1)阴虚肺热
主证:①咳嗽或喘而不咳,两肺可闻及痰鸣或少许喘鸣、湿鸣咳喘;②舌红少苔或无苔。
次证:①面色潮红;②低热、盗汗;③大便正常或干;④脉细数。
(2)肺脾气虚
主证:①反复咳嗽或咳喘,日久不愈,病程在两周以上,以晨起咳嗽为主;②食欲不振;③舌质淡或淡红,苔薄白润或白腻。
次证:①痰白清稀,面色苍白,或萎黄;②自汗、乏力;③大便正常或溏;④素有咳喘或素有喘证或素有哮喘且反复发作;⑤脉无力。

四、治疗 
 (一) 中医辨证论治
1.发作期
(1)风寒袭肺
治法: 宣肺散寒,降逆平喘。
代表方:小青龙汤加减。
方药组成:麻黄1克、桂枝2克、芍药2克、细辛0.5克、
半夏2克、干姜0.5克、五味子1克、甘草1克。
加减:苔白腻,痰多者,加莱菔子、半夏;便溏加车前子、云苓、泽泻。
(2)风热犯肺   
治法:宣肺定喘,清热化痰。
代表方药:定喘汤加减。
方药组成:白果5克  杏仁2克  炙麻黄1克    冬花3克   
半夏2克  苏子2克   桑皮2克      黄芩1克   
          甘草1克 
加减:大便干加枳壳、瓜蒌仁,秘结或数日未解加生大黄、芒硝;舌尖红或舌红,咳嗽重加前胡、桔梗、贝母、知母。
(3)痰热壅肺
治法:清肺化痰
代表方药:知母瓜蒌汤加减。
方药组成:贝母2克     知母3克     黄芩0.5    山栀2克   
        瓜蒌仁 3克    花粉2克     橘红2克    桑皮2克   
             鱼腥草5克     桔梗2克    谷芽3克 
加减:(1)咽红、流浊、黄涕加薄荷5克连翘5克;
(2)咽红,扁桃体肿大加射干2克  僵蚕2克   连翘5克;
(3)大便秘结加瓜蒌仁5-6克  酒军5克。
(4)痰湿阻肺
治法:燥湿化痰止咳。
代表方药:枳桔二陈汤加减。
方药组成:橘红2克   半夏2克   枳壳2克  桔梗2克   厚朴2克。
加减:
(1) 苔厚腻,或有伤食史,或口气秽加三仙各2克 鸡内金2克;
(2) 咳嗽较重加杏仁2克  前胡2克  桑皮2克贝母2克、知母3克;
(3) 咽红,扁桃体肿大加射干2克、僵蚕2克  连翘5克。
2.恢复期
(1) 阴虚肺热
治法:滋肾润肺
代表方药:百合固金汤加减
方药组成:
百合3克  生地2克  熟地3克  天冬2克  麦冬3克 
元参3克  桔梗3克  贝母3克  山药3克  谷芽3克 
鱼腥草5克  莪术2克 甘草1克
.  加减:咽红、扁桃体肿大加元参、连翘;声音嘶哑加蝉蜕、胖大海;盗汗加麻黄根、浮小麦。
(2)脾肺气虚
治法:健脾补肺、益气化痰 
代表方药:黄芪六君子汤加减 
方药组成:黄芪 5克   西洋参1克(太子参或党参) 白术3克  云苓3克  
桔红2克   半夏1克   炙草1克   桔梗2克   贝母2克  
紫菀2克   百部3克  五味子1克
加减:
(1)痰多或喉中有痰鸣加白芥子0.5、苏子2克;
(2)食欲不振加麦芽2克  鸡内金2克;
(3)大便溏,日便3次以上加山药2克、苡仁2克;水样便加车前子1克;
(4)鼻塞加芥穗5克、苍耳子2克,流清涕加苏叶5克。

注意事项:<中药用药量及煎服方法>
刘云山主任医师在注重处方用药的同时,尤其重视中药的煎服法和服药期间的生活调养,按照年龄阶段及病情,煎药方法:年龄<8个月,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟后至药量约50-80ml,分3-5次一日内服完;年龄8个月-3岁以内,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟取药汁,再加开水煎20-30分钟取药汁,两次药汁共约80-120ml,分3-5次一日内服完;年龄3岁及以上学龄前儿童,煎法基本相同,可根据药量调整加水的量,药汁共150-200ml分3-4次一日内服完,7岁以上年长儿,药汁约250-300ml左右分三次喝完。有需要特别注意的药,比如制附子先煎,黄连、半夏姜汁制作等的,刘老都会仔细交代,另外腹泻期间饮食尤其应当注意,食物应减量、温热、易消化,服药期间忌食生冷、油腻、辛辣,比如水果、饮料、零食和太过油腻的食物,都应避免食用,母乳喂养患儿母亲应忌口。患儿在生病期间避免受凉,建议不要理发和洗澡。
(二)、中医特色疗法
(1)针灸治疗
取穴:天突、定喘、内关、列缺。
实证:咳嗽配孔最,痰多配丰隆、足三里;胸闷配膻中、气海;
虚证:肺俞、肾俞、关元。
缓解期:选用大椎、肺俞、关元、足三里等穴针灸。
(2)推拿疗法
肺经100-200次,揉掌小横纹100-200次,补脾经100-200次,揉肺俞100-200次,揉膻中100-200次,每日推拿1-2次,3-5日1疗程。
外感发热加清天河水,热重者推下六腑;外感风邪加开天门、推坎宫、揉太阳;汗闭不出揉外劳宫。
(3)耳穴
取穴:支气管、肺、肾上腺、前列腺,喘重加平喘穴,痰多加脾穴。
 (4) 中药保留灌肠:
对于口服药物困难,或咳嗽较重者可采取口服中药予保留灌肠。
(三)中成药:
小儿咳喘灵口服液、小儿肺热咳喘口服液。
五、预防与调护
1、经常到户外活动,加强锻炼,增强小儿抵抗力。
2、避免感受风邪,积极预防感冒。
3、保持室内空气流通,温度湿度适宜。
4、育儿带应三分饥和寒。予易消化清淡食物,避免食生冷、油腻、辛辣刺激之品。如忌食酸奶、水果、饮料、零食、鸡蛋、肉等。
六、疗效标准
参照国家中医药管理局制定发布的《中医病症诊断疗效标准》进行疗效判断。
1、治愈:症状消失,体温正常,肺部罗音或喘鸣消失。X线复查肺部病灶吸收,血象恢复正常。
2、好转:症状减轻,肺部罗音或喘鸣减少,X线复查肺部病灶未完全吸收。
3、未愈:症状及体征均无改善,或恶化者。
七、参考书目及文献
1、中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)。
2、《诸福棠实用儿科学》第六版(胡美亚主编,人民卫生出版社,2002年)。
3、国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社,1995.11。
  4、江育仁等主编.高等院校教学参考丛书.中医儿科学.北京:人民卫生出版社。