小儿乳蛾为儿科常见肺系疾病,临床以咽痛,咽喉两侧喉核红肿、疼痛,甚至化脓溃烂为主要特征。因其赤肿,状如乳头或蚕蛾,故称乳蛾。多发于3岁以上的小儿,相当于西医的 “小儿急慢扁桃体炎”、“小儿化脓性扁桃体炎”。 根据发病时间及临床表现的不同,可分为小儿急乳蛾和小儿慢乳蛾。根据刘云山名老中医70余年的临床经验,我们临床反复体会,发现小儿乳蛾急性期往往出现持续高热,表里同病的多见,同时因治疗不彻底或反复发作,易造成小儿反复呼吸道感染或心肌损害,然刘老在此诊治方面有其独到之处且疗效显著。本诊疗方案根据国家中医药管理局中医诊疗方案,结合我院“刘氏儿科”多年临床用药经验制订。
诊断要点
根据《现代中医儿科学》、《诸福棠实用儿科学》、国家中医药管理局 1995 年制定发布的《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》及中华人民共和国卫生部《中药新药临床研究指导原则》2002 版制定诊断标准如下:
1.临床表现
小儿急乳蛾:(1)病史:起病较急,病程较短。(2)自觉症状:咽痛,咽痒,或吞咽困难,咽部异物感。(3)咽部检查:①扁桃体红肿明显,有时可见白色点片状分泌物。② 扁桃体及舌腭弓慢性充血。③颌下淋巴结肿大压痛。④ 轻者可无全身症状;重者可见发热,恶寒或微恶寒,头身疼痛,咳嗽,口臭,纳呆。
小儿慢乳蛾:(1)病史:有急性扁桃体炎发作病史。(2)自觉症状:咽部不适,发痒,干燥,偶有灼热感及异物感,微痛,可有刺激性咳嗽,口臭,易感冒或伴纳差,乏力,头痛,低热等。起病较慢,病程较长。(3)咽部检查:①挤压舌腭弓,自隐窝口有脓液及脓栓排出。 ②扁桃体表面不平,有瘢痕或黄白色点状物。 ③舌腭弓、咽腭弓与扁桃体粘连。 ④扁桃体及舌腭弓慢性充血。 ⑤患上颌角淋巴结肿大。
凡具备急性扁桃体炎反复发作病史及检查所见中①项及②~⑤中三项以上即可作出诊断。
2.实验室检查
小儿急乳蛾:
血常规:病毒感染者可见血白细胞计数正常或偏低。细菌感染者血白细胞计数增高,中性粒细胞增高。
咽拭子检查:可查出致病病毒或细菌。
小儿慢乳蛾:
实验室检查多无特异性表现。
3.需与乳蛾鉴别的病种
(1)需与急乳蛾鉴别的病种:
烂喉痧(猩红热):油急乳蛾临床表现外,尚有皮疹等特殊表现。
喉关痈:发生在扁桃体周围及其附近部位的脓肿,病变范围较乳蛾大,包括了西医学的扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿。
咽白喉:轻度咽痛,扁桃体周围及其咽部见灰白色假膜,不易擦去,咽拭子培养或涂片可检出白喉杆菌。
咽疳:奋森咽峡炎,单侧咽痛,全身症状轻,一侧咽喉表面有灰色或黄色假膜,擦去后可见有溃疡,咽分泌物涂片有梭形杆菌及奋森螺旋菌。
(2)需与慢乳蛾鉴别的病种:
慢喉痹,常见喉底粘膜肥厚,小瘰增生,或咽侧索肥厚,喉核无病态改变。
辨证分型
小儿急乳蛾:
1.风热犯咽:
病因病机:风热时邪,侵袭肺卫,故可见发热、咳嗽、流涕等外感症状。且自口鼻而入,毒邪热上攻咽喉,毒邪蕴结,与邪毒互结于喉,故可见咽喉红肿。而发为本病。总体为,感受风热外邪,引动肺经之火,邪毒循经上犯,结聚于咽喉所致。
症状:咽痛,甚则吞咽剧痛,或伴发热,头痛,鼻塞。检查见扁桃体肿大充血,下颌角淋巴结或有肿痛,舌稍红,苔薄白或微黄,脉浮数。
2.毒热熏咽:
病因病机:外感邪热,加之脾胃素有积热,毒邪内侵,阳明积热上蒸,毒热之邪从口鼻而入,直达于咽喉,外感邪火与内热相搏,化为热毒结于喉。火毒蕴结,灼伤血肉,而致化脓溃烂。同时火毒之邪,可煎熬津液成痰,使肺胃津液干枯,痰火互结,燔灼咽喉而为病。
症状:咽痛,吞咽痛增,伴发热,恶风,头痛,鼻塞。检查见扁桃体肿大充血,或伴脓点,下颌角淋巴结或有肿痛,舌红,苔白或黄厚腻,脉浮数。
小儿慢乳蛾
1.气虚痰聚:
病因病机:反复外感,加之平素脾虚胃弱,肺卫虚弱,或喂养不当,脾失健运,气血化生不足,喉核失养,兼脾不化湿痰浊内生,郁久成痰,结于咽喉。
结于喉核而致病。
症状:咽部不适,痒干感,或有异物感,伴面色不华,易疲倦纳差。检查见扁桃体肥大,色淡红,或凹凸不平,质硬。舌淡胖,苔薄白或腻,脉滑数。
2. 阴虚热灼:
病因病机:反复外感,肺肾阴虚,虚火上炎,咽喉失养,邪毒滞留,结于咽喉。另由于反复外感,邪毒易稽留,灼伤阴津,津亏液损,不能上承润养咽喉,阴虚内热,虚火上炎,与余邪结于喉核而为病。
症状:咽部不适,痒感明显,或有微胀痛,伴咳嗽黄痰,易于反复感染,纳差。检查见扁桃体肥大,色暗红,或下颌角淋巴结肿大。舌红,苔少或微黄,脉滑数。
3.瘀浊结聚:
病因病机:脏腑失调,痰浊内生,气血不行,痰瘀互结于喉。亦可余邪留恋,日久不去,气机阻滞,内生痰浊,气滞血瘀,痰瘀结聚喉核,脉络闭阻而发为本病。
症状:久病咽部不适,异物感,或有刺痛感,伴面色不华,易疲倦纳差。检查见扁桃体肥大,色暗红,或下颌角淋巴结肿大。舌质暗,苔薄白或腻,脉滑数。
治疗
辨证治疗:
中药汤剂治疗
小儿急乳蛾:
1.风热犯咽
治法:疏风清热,利咽止咳
方药:银翘散、桔前汤
金银花、连翘、荆芥、防风、薄荷、大青叶、玄参、芦根、桔梗、赤芍、甘草。
或:前胡、桔梗、桑皮、杏仁、薄荷、射干、连翘、玄参、贝母、黄芩、知母、赤芍、甘草。
加减:(1)喉核赤肿甚者加板蓝根、玄参解毒利咽。(2)发热甚者加薄荷、白芷清热利咽。(3)声嘶者加木蝴蝶、蝉蜕宣肺利咽。(4)咳甚痰多者加瓜蒌皮、浙贝母、黛蛤散清热化痰。(5)舌苔厚腻者加薏苡仁、鱼腥草。(6)高热明显加生石膏。咽痛明显加山豆根。(7)痰多加法半夏、陈皮。食纳差加谷芽。(8)大便偏干加瓜蒌仁、大黄。(9)尿少加白茅根。
2.毒热熏咽
治法:清热解毒,利咽泄热
方药:柴平汤
柴胡、黄芩、法半夏、苍术、枳壳、厚朴、槟榔、金银花、连翘、玄参、大青叶、酒大黄、甘草。
加减:(1)肿痛甚者加射干、山豆根。(2)喉核表面有脓者加马勃。(3)高热明显加水牛角、生石膏。(4)扁桃体红肿明显加赤芍、丹皮。(5)咳嗽咳痰加桔梗、法半夏。(6)舌苔厚腻加草果。(7)食纳差加谷芽、焦楂。(8)尿少加芦根。
小儿慢乳蛾:
1.气虚痰凝:
治法:益气健脾,化痰散结
方药:益气清解汤
黄芪、法半夏、连翘、贝母、丹皮、赤芍、炒白芍、乌梅、白花蛇舌草、白蒺藜、甘草。
加减:(1)咽部脉络充血,咽黏膜肥厚者,加丹参、川芎、郁金。(2)痰黏者,加贝母、香附、枳壳。(3)咽干较甚,苔干少津者,加玄参、麦冬、沙参、百合。(4)余热未清者加板蓝根、黄芩、玄参清咽解毒。(5)汗多加碧桃干、煅龙骨、浮小麦。(6)食欲不振者加焦山楂、鸡内金、炒谷芽开胃消食。(7)大便溏薄者加芡实、炒薏苡仁健脾化湿。(8)咽肿甚、痰多清晰者加半夏、南星化痰利湿。
2.阴虚热灼
治法:养阴润燥,清热利咽
方药:养阴清肺汤
生地、玄参、麦冬、浙贝母、丹皮、赤芍、炒白芍、连翘、乌梅、白花蛇舌草、甘草。
加减:(1)咽部潮红、咽痛不适、哽哽不利等症状明显者加知母、黄柏。(2)喉核肿大明显者加夏枯草、蒲公英。(3)低热不退者加胡黄连。(4)气虚血弱者加黄芪、白术。(5)若咽喉壁滤泡增多者,加桔梗、郁金。
3.瘀浊结聚
治法:逐瘀消痰,软坚散结
方药:清化饮
生地、当归、玄参、桃仁、红花、连翘、桔梗、柴胡、枳壳、赤芍、白蒺藜、甘草。
加减:(1)喉核质硬不消者加昆布、莪术、穿山甲。(2)复感热邪、溢脓黄稠者加黄芩、蒲公英。(3)若咽部不适,咳嗽痰黏者,加杏仁、紫苑、款冬花、姜半夏。
附:煎服方法:小儿应尤其重视中药的煎服法,按照年龄阶段及病情,煎药方法:年龄1岁~3岁以内,加凉水约400ml泡20分钟,煎20~30分钟取药汁,再加开水煎20~30分钟取药汁,两次药汁共约80~120ml,少量多次一日内服完;年龄3岁及以上学龄前儿童,煎法基本相同,可根据药量调整加水的量,药汁共150-200ml,少量多次一日内服完,7岁以上年长儿,药汁约250-300ml左右,少量多次喝完。患儿服药均应少量多次频服,以增加药物与病患部位接触时间。
常用中成药治法:
急乳蛾:
1.风热犯咽 ,可选用莲花清瘟颗粒、复方瓜子金颗粒。
2.毒热熏咽,可选用金莲花颗粒、蒲地兰口服液。
慢乳蛾:
1.气虚痰凝,可选用补中益气丸。
2.阴虚热灼,可选用清咽利喉口服液。
3.瘀浊结聚,可选用血府逐瘀口服液、
其他疗法:
(1)吹药法:锡类散、冰硼散用于风热犯咽证。
(2)含漱法、含化法:漱口方,荆芥、防风、薄荷、甘草、银花、连翘。将药物煎煮成药液,乘温含漱。用于风热犯咽证、毒热熏咽证。
(3)针灸疗法:可针刺合谷、曲池、内庭、鱼际、足三里等穴,以手足阳明经穴为主。另可用三棱针或粗针点刺少商、商阳、耳穴放血1~2滴。另可耳针咽喉、肺、扁桃体,或取耳上扁桃体压痛点,选l~2穴,埋针一周左右,轮换取穴。针灸疗法适用于各型急乳蛾。体针与耳针可相互配合。
预防与调护:
1、扁桃体炎急性发作患儿应彻底治愈,以免迁延日久,缠绵难愈。
2、慎起居,加强锻炼,增强体质。注意室内空气流通、湿润。
3、饮食有节,忌辛辣炙煿,禁寒凉之瓜果饮料。
4、注意口腔卫生,及时治疗邻近组织疾病。要注意口腔卫生,及时治疗邻近组织疾病。
5、在春秋两季要预防上呼吸道感染疾病的发生,尤其反复易感患儿要着重加强调护,必要时可口服抗感合剂提高自身机体的免疫力。