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小儿发热诊疗方案
发布日期: 2024-03-07 16:17:13

       中医学认为,小儿发热是指小儿体温异常升高,并伴有其它症状者。发热是儿科临床最常见的证侯之一,也是造成诸多变证,影响儿童生命质量的常见疾病之一,很多疾病都可以引起小儿发热,有外感风、寒、暑、湿、燥、火等六淫邪气所致者,有食滞肠道,肝脾不和,瘀血不行,脏腑积热等内伤所致者,其证型颇多,各家治疗体会也属不少。根据刘云山名老中医70余年的临床经验,我们临床反复体会,发现小儿感冒发热中除表证的发热外,表里同病的亦多见,同时因阴虚和肝脾不和而致长期发热者每多见到,又不能用常规退热清解起效,然刘老在此诊治方面有其独到之处且疗效显著。由于小儿时期脏腑娇嫩,形气未充,对外界抵抗力弱,容易受外邪侵袭所致,感邪后易出现夹痰、夹滞、夹惊。病位在肺,与心、肝、脾有关。一年四季皆可发生。
西医认为发热是由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高(超过0.5℃)。将发热的病因分为感染性和非感染性疾病两类。小儿以感染性疾病多见,其中急性上呼吸道感染是小儿发热最常见的原因。
一、诊断标准:
(一)中医诊断标准
以国家中医药管理局制定发布的1995年《中医病症诊断疗效标准》为参考标准。
A、外感发热诊断标准:
   1、以发热恶寒,鼻塞流涕,喷嚏等症为主,多兼咳嗽,可伴呕吐,腹泻或高热惊厥。
   2、四时均有,多见于冬春,常因气候骤变而发病。
3、白细胞总数正常或减少,中性粒细胞减少,淋巴细胞相对增加,单核细胞增加。
B、内伤发热诊断标准:
1、起病缓慢,病程较长,多为低热,或自觉发热,表现为高热者较少。不恶寒,或虽有怯冷,但得衣被则温。
2、常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。
3、一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史,或有反复发热的病史。必要时可作有关的实验室检查,以进一步协助诊断。
(二)西医诊断标准与分型
以1993年卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》为参考标准。
本病根据发热、鼻塞流涕、喷嚏等主证容易作出诊断。病情轻重分为3型:
轻型:发热37—38℃,伴流涕、喷嚏、头痛,可有轻度咳嗽、声嘶、咽痛、咽充血、扁桃体轻度肿大、充血。
中型:发热38—39℃,伴流涕、喷嚏、鼻塞、头痛,可有中度咳嗽、声嘶、咽充血、扁桃体肿大、咽后壁淋巴滤泡增生,全身不适,食欲减退。
重型:发热39℃以上,伴全身不适、精神差、食欲不振、畏寒、头痛、咳嗽及鼻部症状较重,可有声嘶、咽痛、咽充血明显、扁桃体肿大、咽峡部或扁桃体上可有点斑状渗出物,咽腔、软腭、悬雍垂的粘膜伤可见灰白色疱疹或溃疡,可见眼结膜充血、水肿或滤泡等。
(三)纳入标准:
1、符合西医急性上呼吸道感染诊断标准;
2、符合中医外感发热及内伤发热诊断标准;
3、年龄0.5-14岁;
4、知情同意、法定监护人签署知情同意书。
(四)排除标准:
1、不以发热为其突出主症的外感、内伤疾病及传染病的;
2、由全身器质性病变引起者;
3、严重过敏体质者;
4、合并心、脑血管、肝肾、造血系统严重疾病者、精神病患者。
二、发热的分度分型标准:
1、根据体温的高低分类:
(1)低热:腋温37.5~38℃,
(2)中度发热:38.1~39℃,
(3)高热:39.1~40.5℃,
(4)超高热>40.5℃。 
2、根据发热的持续时间分类:
(1)短期发热:发热时间持续2周以内;
(2)长期发热:发热时间持续2周以上。
 三、中医辨证论治
(一) 外感发热
A、表证:
1、风寒束表
主证:①发病于冬春;②年龄在3岁以上;③病程在3天以上;④发热;⑤舌淡白苔白滑。
次证:①恶寒;②无汗;③头痛,或身痛;④喷嚏,或鼻塞,或流清涕;⑤咳嗽;⑥口不渴;⑦咽不红;⑧脉浮紧。
治法:辛温解表。
代表方:十神汤加减。
方药组成:升麻2克  葛根3克  麻黄2克  香附2克  苏叶2克 
赤芍3克  川芎2克  白芷2克  陈皮2克  甘草2克  生姜二片
此方量为3—8岁量,8—14岁再加半倍量。
 2、风热轻证
主证:①发热,病程在三天以内,年龄在三岁以下;②咽红;③舌质淡红、尖红,苔白润。
次证:①无汗或有汗;②流涕;③鼻塞、喷嚏;④咳嗽。
治法:宣透解热。
代表方:宣毒发表汤加减。
方药组成:  升麻 2克    葛根 3克   荆芥2克   防风2克  连翘3克 
薄荷 2克    牛子2克    桔梗2克    前胡2克  枳壳1克   甘草1克
加减:
(1)发热重T39℃以上,咽峡部潮红、舌尖红加连翘5克、薄荷 3克、牛子 3克、银花5克  黄芩1克;
(2)舌淡红苔白润,病发于冬春加麻黄1克; 病发于夏秋加香薷2克,去牛子,前胡易白前;
(3)大便溏去牛子、枳壳加白术2克、云苓 3克;
(4)呕吐加姜半夏1克 ;
(5)有高热惊厥史加柴胡2克   白芍2克  蝉蜕2克;
(6)苔厚有伤食史加麦芽2克。
3、风热重证
主证:①发热、病程在三天以内;②咽红(明显充血);③舌尖红、边尖红,苔白欠润或黄。
次证:①有汗或少汗;②流涕,鼻塞;③头痛;④咽痛、乳蛾肿大;⑤咳嗽。
治法:清热解毒,宣肺透表。
代表方:银翘散加减。
方药组成:银花5克   连翘5克   荆芥2克   豆豉2克  
             竹叶2克   牛子3克   桔梗3克   薄荷3克  
             芦根3克   甘草2克  
 加减:
  (1)舌尖红加黄芩2克; 边尖及全舌红加黄芩3克、山枝3克;舌红苔薄黄加生石膏 5克,去豆豉;
  (2) 咽痛,乳蛾肿大加豆根3克  元参5克;
  (3) 咳嗽较重加桑皮3克 前胡3克  贝母3克;
  (4) 大便干加大黄3克  枳壳3克;
  (5) 苔垢腻或有伤食史加焦山楂 3克   神曲3克;
  (6) 鼻衄,去芥穗、 豆豉,加白茅根 6克;
  (7) 有高热惊厥史或时而发惊,抽搐加羚羊角1克、蝉蜕3克、钩丁3克; 或加成药小儿回春丹。
4、夏感寒湿
主证:①发病于夏秋;病程在3天以内; ②身热不扬; ③舌质淡白,或淡红;苔白腻润。
次证:①恶寒、无汗;②肢体倦怠;胸闷口粘;口不渴;③大便稀溏; ④脉濡缓。
治法:解表化湿
代表方:霍朴夏苓汤加减。
方药组成: 藿香3克   半夏3克  茯苓3克  杏仁3克  生薏苡仁5克 
白蔻仁2克  猪苓3克  厚朴3克  泽泻3克  淡豆豉3克
5、湿温在表
主证:①发病于夏秋;病程在一周天以内; ②身热不扬; ③舌质尖红,或边尖红;苔白腻润。
次证:①恶寒;午后身热;②有汗,或汗出不畅; ③肢体倦怠;胸闷口粘;口干不渴,或渴不欲饮;④纳呆便溏;⑤面色淡黄;⑥脉濡缓。
治法: 宣畅气机、清利湿热。
代表方:三仁汤加减。
方药组成:杏仁3克  滑石5克  白蔻仁2克  竹叶5克  厚朴3克 
生薏苡仁5克  半夏3克
B、表里同病:
1、邪在少阳
主证:①往来寒热②胸胁苦满③嘿嘿不欲饮食④舌质红苔薄白腻。
次证: ①心烦喜呕,②口苦,咽干,目眩。
治法:和解少阳。
代表方:小柴胡汤加减。
方药组成:
柴胡3克、黄芩3克、半夏3克、甘草2克、生姜2片、大枣1枚。
加减:(1)口干渴甚加花粉1克、知母1克;
(2)舌苔白厚腻加厚朴1克、枳壳1克、山楂2克。
2、少阳阳明合病
主证:①往来寒热;②心下满痛;③舌质红苔薄黄腻。
次证:①恶心呕吐,便秘或溲赤;②口苦,咽干,目眩;③口舌生疮;④脉弦数有力。
治法:和解少阳、内泻热结。
代表方:大柴胡汤加减。
方药组成:柴胡2克  黄芩2克  芍药1克  半夏3克  生姜2片
枳实3克  大枣1枚  大黄5克
加减:(1)口渴热甚加生石膏3克、知母3克、生甘草2克;
(2)腹痛用白芍2克、甘草1克;
(3)夜热甚加丹皮1克、地骨皮2克。
3、疫伏膜原
主证: ①病程在三天以上,年龄在三岁以上,发热,午后及夜间更甚,②舌质尖红或边尖红,苔白厚腻或白厚如积粉。
次证 :①恶寒发热、头痛;②胸腕痞闷,恶心呕吐,不思饮食;③精神不振;④脉弦数或濡数。
治法:透达膜原,祛湿化浊。
代表方:柴胡达原饮加减
方药组成:柴胡 5克  黄芩2克  枳壳 3克  槟榔 3克  厚朴 3克 
苍术 3克  草果 2克  青皮 3克  甘 草 1克。
加减:
(1) 舌质红,咽红疼痛加银花3克  连翘5克  射干3克  薄荷3克  山枝3克;
     (2)  腹痛,大便干加大黄3克  白芍3克 ;
     (3)  咳嗽加桑皮3克  桔梗3克 ;
(4)  头痛加川芎3克 。
C、里证:
1、气分实热证
主证:①壮热,病程在三天以上,年龄在三岁以上,②大便干或秘结;③舌红苔白或黄。
次证:①口唇干红;②面赤气粗;③烦躁口渴,④午后潮热。
治法:清上泻下,泻火通便。
代表方:凉膈散加减。
方药组成:连翘6克   黄芩3克   山枝3克   竹叶2克   薄荷3克  
大黄5克   芒硝5克   甘草2克。
加减:
   (1) 口渴,汗多加生石膏5克  知母3克;
   (2) 头痛加川芎3克;
   (3) 恶心呕吐加姜黄连;
   (4) 鼻衄加白茅根6克;
   (5) 口舌生疮加黄连1克;
(6) 咳嗽加桑皮3克 地骨皮3克 桔梗3克。
2、毒热袭咽
主证:①小儿扁桃腺肿痛或化脓,或单或双,②舌红苔薄白或淡黄。
次证:①或伴发热,②或白喉,吞咽困难。
治法:养阴清肺、凉血解毒
方药:养阴清肺汤加减
元参6克、生地8克、麦冬3克、贝母3克、白芍3克、丹皮3克、薄荷2克、甘草2克
加减:(1)口渴、喉间肿甚加石膏3克、天冬2克;
(2)扁桃腺化脓加黄芩1克、黄连1克。
(3)伴发热、肿痛甚加金银花3克、连翘3克。
(4)腹胀纳差,舌苔白腻加三仙各2克。
(5)大便干燥、数日不通加生大黄2克、元明粉1克。
(6)小便短赤加泽泻1克、知母2克。
3、湿热并重
主证:①湿温时疫,邪在气分;②发热困倦,口渴,③肢酸咽肿,④小便短赤,⑤舌淡白,苔厚腻或干黄者。
次证:①胸闷腹胀;②身黄,颐肿;③吐泻。
治法:利湿化浊、清热解毒。
代表方:甘露消毒丹加减。
方药组成:
滑石3  茵陈3 黄芩3  石菖蒲3  川贝母5  藿香3  射干3 
连翘5   薄荷5  白豆蔻3 
加减:(1)大便干加酒军3克。
(2)咽喉肿痛加牛子2克。
(3)咳嗽加桑皮2克。
(二)、内伤发热
1、乳食停滞
主证:①不思乳食;②大便溏臭或秘结;③舌苔垢或黄厚;
次证:①伴呕吐,口中气秽;②腹胀,④脉滑。
治法:清热导滞
代表方:清热导滞汤加减。
方药组成:  厚朴1克、青蒿2克、三仙各2克、陈皮1克、连翘1克、
地骨皮3克、丹皮1克、山栀2克、胡黄连0.6克、甘草1克、大腹皮2克、槟榔1克。
加减:(1)大便稀伴恶心呕吐加白寇;大便干伴呕吐加姜竹茹、枳实;
(2)舌苔黄腻加茵陈;
(3)舌红少苔加石斛。
2、湿阻内热
主证:①发热时间持续2周以上,寒热往来;②饮食不进;③舌红苔白厚腻; 
次证:①四肢倦怠;②肌肉烦疼;③胸膈痞满;④头目昏眩;⑤脉滑。
治法:和解燥湿。
代表方:柴平汤加减。
方药组成:柴胡3克、黄芩2克、半夏2克、甘草1克、苍术2克、
陈皮2克、厚朴2克。
 3、阴虚发热
主证:①午后发热,或夜间热甚;②病程在一月以上;③舌质嫩红少苔或舌淡红苔薄白;
次证:①颧红唇赤;②盗汗纳差;③咳嗽有痰;④口干微渴;⑤脉弦数。
治法:滋阴清热、凉血养阴
代表方:柴胡鳖甲汤加减。
方药组成:生地5克、白芍3克、丹皮2克、沙参2克、西洋参1克、
当归身2克、炙鳖甲3克、地骨皮3克、青蒿2克、甘草1克。
加减:(1)夜间睡眠不安加蝉蜕7个去头足。
(2)伴干咳无痰加知母、桔梗、桑皮。
4、肝脾不和
主证:①发热、体温在38.5℃以内,热无规律,时热时止,手足心、头后枕部热甚,无鼻塞流涕等表证;②舌淡红,苔微白;
次证:①烦躁易哭;或伴汗出,睡眠不安;②伴纳差或便溏。
治法:和解清热。
代表方:小儿万应汤。
方药组成:当归2克、白芍3克、柴胡2克、茯苓1克、白术1克、黄芩1克、神曲2克、麦冬2克、山楂2克、苏子2克、甘草1克。
加减:
(1)冬季加麻黄0.3克、春天加青蒿1克、夏天加石膏1克、秋天加桔梗1克。
(2)伤乳食、舌苔白厚腻加枳壳1克、麦芽1克。
(3)呕吐加白寇1克、砂仁1克、流涕去苏子用苏叶。
5、惊    热   
主证:①低热不退;②既往有高热惊厥史;③年龄在3岁以下;
次证:①面色萎黄; ②食欲不振;③大便正常,或便溏;  ④口渴不欲饮; ⑤舌尖红苔白。
治法:柔肝息风,健脾化痰。
代表方:柔肝息风饮。
方药组成:柴胡2克  白芍3克  白术1克  茯苓1克  陈皮0。5克
半夏0.5克 花粉6克  山栀1克  甘草0.5克
此方为2—3岁用量,2岁以内再减半倍量。
加减:
(1)抽搐甚加僵蚕、天麻、菊花;
(2)大便稀加泽泻;
(3)大便干加大黄、当归、元参。
 6、血虚发热
主证:①午后发热,或夜间热甚;②病程在一月以上;③舌质淡白,或淡红。
次证:①面色苍白;②两颧发红;③眼睑爪甲淡白;④头晕眼花;⑤苔薄白;⑥脉虚无力。
治法:益气补血,养阴透热。
代表方:当归鳖甲饮
方药组成:
当归2克    白芍2克  何首乌2克  鳖甲3克  柴胡2克
西洋参1克  麦冬2克  五味子1克  白芥子1克
此方量为1—5岁,5—8岁再加半倍量,9—14岁再加1倍量。
 7、血瘀发热
主证:①有跌仆损伤史;②1-2天内突然发热;
次证:①发热稽留不退,解热药无效;②夜睡时头往上耸;③惊惕不安;④烦躁不安;⑤时有角弓反张;⑥面黄;⑦指纹沉而不现。
治法:活血化瘀
代表方:复元活血汤加减
方药组成:
柴胡2克  当归2克  桃仁2克  红花1克  大黄3克  瓜蒌1克
穿山甲1克  甘草1克
此方为5岁以内用量,5—8岁再加半倍量,9—14岁加1倍量。
 注意事项:<中药煎服方法>
刘云山主任医师在注重处方用药的同时,尤其重视中药的煎服法和服药期间的生活调养,按照年龄阶段及病情,煎药方法:年龄<8个月,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟后至药量约50-80ml,分3-5次一日内服完;年龄8个月-3岁以内,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟取药汁,再加开水煎20-30分钟取药汁,两次药汁共约80-120ml,分3-5次一日内服完;年龄3岁及以上学龄前儿童,煎法基本相同,可根据药量调整加水的量,药汁共150-200ml分3-4次一日内服完,7岁以上年长儿,药汁约250-300ml左右分三次喝完。有需要特别注意的药,比如制附子先煎,黄连、半夏姜汁制作等的,刘老都会仔细交代。
四、中医其他治疗方法
 (一)、中医特色疗法
(1)针灸治疗
风寒感冒取风池、列缺、合谷;风热感冒取大椎、风池、曲池、合谷。头痛加太阳、印堂;鼻塞配迎香;咽喉痛配少商;咳嗽配肺俞、太渊;感冒夹惊而见抽搐时,针刺人中、十宣。用三棱针耳尖点刺放血。
(2)推拿疗法
风寒感冒开天门、推坎宫、运太阳、推三关、掐揉二扇门、拿风池、肩井;风热感冒清天河水、揉小天心、清板门、运八卦、清肺、退六腑、揉小横纹。夹痰者加揉膻中、肺俞、乳根、乳旁,夹食滞者清板门、分腹阴阳,夹惊者多揉小天心、分手阴阳。
(3)药浴:银花20g,薄荷15g。加水煎至80ml药液,加入乙醇15ml。擦浴曲池、大椎、风池、风府穴及腋下。每次擦浴20分钟,每日1~2次。治疗外感高热。
(4)自制膏剂穴位敷贴疗法
退热贴:吴茱萸适量,研末配调。每次取蚕豆大小,贴敷双侧涌泉穴,6小时左右换药1次,连用3次。用于小儿外感高热。
(5)中药保留灌肠:
根据不同证型,配取相应的中药汤剂,药物温度控制在36-37℃之间,药量按l-2ml/kg.次,保留灌肠。禁忌症:肛门周口及直肠疾病患者。对于口服药物困难者可采取保留灌肠。
(三)中医诊疗设备:
中药经皮离子导入仪通过皮肤靶向定位给药,把中药直接渗透作用于病灶部位。
(四)中成药:
1、风寒感冒:小儿清感灵片。
2、风热感冒:小儿宝泰康。
3、寒湿感冒:藿香正气口服液。
五、预防与调护
1、经常到户外活动,加强锻炼,增强小儿抵抗力。
2、避免感受风邪,积极预防感冒。
3、保持室内空气流通,温度湿度适宜。
4、育儿应带三分饥和寒。予易消化清淡食物,避免食生冷、油腻、辛辣刺激之品。如忌食酸奶、水果、饮料、零食、鸡蛋、肉等。
六、疗效标准
参照1993年中华人民共和国卫生部制定的小儿外感发热《中药新药临床研究指导原则》进行疗效判断。
1、痊愈:服药24—48小时内,体温恢复正常(腋下降至37℃以下,不再回升),证候消失,异常理化指标恢复正常。
2、显效:服药24—48小时内,体温恢复正常,主要证候大部分消失,异常理化指标接近正常。
3、有效:服药48—72小时内,体温恢复正常,主要证候大部分消失,异常理化指标接近正常。
4、无效:不符合以上标准者。
七、参考书目及文献
1、中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)。
2、《中医儿科学》(汪受传主编,中国中医药出版社)
3、国家中医药管理局。中医病证诊断疗效标准[S]。南京:南京大学出版社,1995.11。
4、《中药新药临床研究指导原则》,卫生部制定,1993年。 

小儿发热诊疗方案评估分析总结(2013版)

通过优化诊疗方案,以突出刘云山主任医师的诊疗特色,现总结如下:
1、在诊断上,以重舌参症审苗窍,寻因辩异定病性为其特点。尤其对小儿外感表证、半表半里证,有独到的见解。
2、辩证详尽分型细,选方用药贵变通。刘老发热分型比全国高校教材统一诊疗标准及全国著名儿科专家的分型多。所用方剂中2/3都是他自己在临床总结出来的验方及专病专方,临床应用加减灵活多样,针对性强,疗效显著。
3、疗热驱邪外,善施和解法。发热之治,或辛散透表,或清里攻下,或表里双解,关键在给邪出路。对半表半里证,要明确诊断,随寒热虚实而治,或佐疏利透达,或佐清热导下,或佐调和肝脾,随证施法,依法选方,自会收到满意的疗效。
4、轻灵取胜、疗效显著。目前小儿用药量逐年增大,已接近成人用量,而刘老的用药在全国高校统编教材及六位全国著名儿科专家的用量标准中仅为1/4(见附表)。用量虽轻,疗效显著,其中发热的治愈为92.6%,总有效率为95.8%。
5、刘老认为小儿素体阳盛,盛邪之后容易化热、生风,故在治疗小儿发热时常在疏风、解表、宣肺的药队中巧妙的用柴胡和白芍,既可透表解热疏肝,又可养阴柔肝平肝,以防热极动风。 
7、在清热泻火的同时,运用生地、白芍兼顾了凉血滋阴、养阴,避免了热病伤阴和血热妄行的弊端。
8、小儿胃肠积滞发热临床多见,尤其是独生子女,家长过于溺爱,饮食不节,或暴饮暴食,停积胃肠郁而化热,此时应用清热消导理气之黄芩、枳实、三仙等。
9、对于久病、热病后期,余热未清或气阴俱虚,营卫尚未调匀所致发热,临床治疗不能单纯清热,既要照顾气虚的一面,又要顾及阴虚的一面。益气药不可过于温燥,以防伤阴助热,滋阴药过于寒凉,又恐困脾腻胃,而刘老善用甘淡之品,使气血调和而热退。
10、纵观刘云山主任医师治疗小儿发热常用药,以清热药、解表药、止咳化痰药、补虚药为主,药味多苦、辛、甘,长于透表解热、疏肝和解,充分体现了刘云山主任医师治疗小儿发热时疗热驱邪外,善施和解法。

名医用药剂量比较表

 



五味子






王伯岳

3

6

3

6

6

6

6

6

江育仁

3

6

3

6

6

5

6

9

董廷瑶

3

4.5

2.4

9

6

4.5

6

9

刘弼臣

2.5

3

3

8

5

5

6

11

王烈

6

11

6.5

10

4

9

15

7.5

刘云山

0.8

2

1.2

4

2

1.8

2

2