中医认为小儿泄泻是由多种原因导致的以大便次数增多,粪质稀薄或如水样为主症的小儿常见病。病位主要在脾胃,因胃主腐熟水谷,脾主运化精微,如脾胃受病,导致水谷不化、精微不布,合污而下,致成泄泻。发病后易伤津耗气,若病初失治,可转为慢惊风,出现伤阴、伤阳或阴阳两伤等危重变证;若迁延不愈,伤及肾阳,久泄引起营养不良,发为疳证。
西医称本病为腹泻病,是一组由多种原因引起的以腹泻、呕吐及水电解质紊乱为主要特征的疾病。好发于2岁以下小儿,1岁以内发病者占小儿腹泻的50%。本病一年四季均可发生,以夏秋季发病率为高,是造成小儿营养不良、发育落后及死亡的重要原因。故应当格外重视本病及时的治疗。
一、诊断标准
(一)中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94):
(1)病史:有乳食不节,饮食不洁或感受时邪的病史;
(2)主要症状:大便次数增多,每日3-5次,多达10次以上,呈淡黄色如蛋花汤样,或色褐而臭,可有少量粘液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症;
(3)主要体征:腹泻及呕吐较严重者,可见小便短少,体温升高,烦渴萎靡,皮肤干瘪,囟门凹陷,目珠下陷,啼哭无泪,口唇樱红,呼吸深长;
(4)辅助检查:大便镜检可有脂肪球,少量红、白细胞;大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长,或分离出轮状病毒等;重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。
(二)西医诊断标准:参照《诸福棠实用儿科学》第七版(胡美亚、江载芳主编,人民卫生出版社,2002年)。
(1)大便性状有改变,呈稀便,水样便,黏液便或脓血便。
(2)大便次数比平时增多。
(3)疾病分期:急性期(病程2周以内)
迁延性期(病程2周至2月)
慢性期(病程大于2月)
(4)疾病分型:轻型(无脱水,无中毒症状)
中型(轻至中度脱水或有轻度中度症状)
重型(重度脱水或有明显的中毒症状,比如烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升、白细胞计数明显增高)。
(三)纳入标准:
1、符合西医小儿腹泻病诊断标准;
2、符合中医小儿泄泻诊断标准;
3、年龄0.5-14岁;
4、知情同意、法定监护人签署知情同意书。
(四)排除标准:
1、在诊疗中出现侵袭性细菌感染、水电解质紊乱、合并心、脑、肝、肾及造血系统疾病等严重疾病退出路径。
2、患儿监护人的意愿影响本路径的执行退出路径。
二、
中医辨证标准
(1)寒湿泄泻:
主证:①病程在一周以内,急性起病,水样便或蛋花样;②量较多,次数多,大便色淡黄或黄绿,带有泡沫,无明显臭气;③舌淡红苔白腻。
次证:①肠鸣;②发病于秋冬季,多发于素体脾虚或体质偏寒者;
(2)湿热泄泻:
主证:①病程在一周以内,急性起病,水样便或蛋花样;②量较多,次数多,色深黄,气臭秽;③舌尖红或边尖红,或舌红,苔白或黄;
次证:①发热;②呕吐;③发病于夏秋季,多发于体质偏阳型;④可伴有咳嗽、流涕;
(3)寒热错杂泻:
主证:①病程在一周以上,包括迁延性及慢性腹泻。大便性质及便色多变;②粘液便或便中带血;③舌淡红或尖红或红,苔白或黄;
次证:①肠鸣;②四季均见,夏秋多见感染性,冬春多见非感染性。
(4)脾胃虚寒泄泻:
主证:①病程或长或短、大便量及次数急性期偏多,迁延型及慢性较少;②便色绿或淡黄。③舌淡红或淡白,苔白腻或滑;
次证:①肠鸣;②四季均可见,以冬春季为多,素体阳虚者。
(5)脾虚泄泻:
主证:①大便稀溏或带水,量不多;②色淡黄或黄白、带有奶瓣或未消化之食物残渣,便中无粘液及血丝;③舌淡红或偏红,苔薄白;
次证:①四季均见。脾虚体质多见。②病程在一周以上的迁延性、慢性腹泻。
三、治疗
(一) 中医辨证论治
1.寒湿泄泻:
常用方:温利止泻汤加减
主治:寒湿泻
治则:温阳利湿,健脾止泻。
方药: 白术3克 云苓3克 泽泻2克 猪苓2克 车前子(另包)2克
肉桂0.5 石榴皮3克 西洋参(红力参)1克
临床应用:(1)发热,加柴胡2克 葛根 3克;
(2)呕吐,加白叩1克 姜半夏1克;
(3)咳嗽,加桔梗2克 白前2克;
(4)流清涕,加苏叶5克;
(5)苔白腻,加苍术2克 厚朴1克;
(6)病程在3天以上,加山药3克 苡仁2克.
2.湿热泄泻:
常用方:泻火止泻汤加减
治则:清热利湿
方药:白芍3克 云苓3克 泽泻2克 猪苓2克
车前子2克 黄连0.5克 麦芽2克
临床应用:(1)发热,T38℃以下,加柴胡2克、葛根3克;T38℃以上,加羚羊角1克、银花5克;
(2)舌质红,加黄芩1克;
(3)呕吐,黄连改用姜黄连;
(4)咳嗽,加桔梗2克、前胡2克;
(5)流清涕,加苏叶5克;流浊涕、黄涕,加薄荷5克;
(6)苔厚腻,加焦查1克;
(7)苔白腻润,加苍术2克、厚朴1克;
(8)病程超过3天,或素体脾虚者,加山药3克、苡仁3克;
(9)大便量多、次数多;精神不振;素体脾虚(营养不良、消瘦、佝偻病、易腹泻)已出现脱水貌者,加西洋参1克。
3.寒热错杂泻
常用方:截泻汤加减
治则:益气健脾,寒热并调,敛阴利湿。
方药:白芍3克 云苓3克 山药3克 苡仁2克 泽泻1克 西洋参1克
车前子1克 黄连0.5 肉桂0.5 炙甘草1克
临床应用:
(1)大便黄绿,肠鸣,舌淡红苔白腻,方中白芍2克,西洋参改用红力参1克、黄连0.3,加白术3克、干姜0.5克;
(2)舌质红苔白或黄,肉桂0.3加乌梅2—3克;
(3)病程在二周以上,舌质红苔少,山药5克 乌梅3克;
(4)病程在二周以上,舌质淡红苔薄白,加赤石脂3克、石榴皮3克;
(5)舌苔白腻或黄腻润,苡仁5克加苍术3克、麦芽2克;
(6)发热T38℃以下,加柴胡2克、葛根3克;T38℃以上,加羚羊角1克、银花3克;
(7)呕吐用姜黄连;
(8)咳嗽,加桔梗2克、前胡2克;
(9)流涕,加苏叶5克或薄荷5克;
(10)大便中带血明显,加地榆1克;
(11)有脓血,加黄芩1克、白头翁3克。
4.脾胃虚寒泄泻
常用方:散寒止泻汤
治则:温阳健脾,渗湿止泻。
方药:红力参1克 白术3克 云苓3克 干姜0.5 肉桂0.5
车前子1克 肉叩1克 麦芽1克 炙甘草1克
临床应用:(1)迁延型或慢性腹泻,舌淡白苔白滑,加制附片0.5克、山药3克;
(2)呕吐或吐乳者,加白叩1克、姜半夏1克;
(3)咳嗽,加桔梗2克、白前2克;
(4)流清涕,加苏叶5克。
5.脾虚泄泻
常用方:参苓白术散加减
治则:益气健脾,渗湿止泻
方药: 西洋参1克 白术3克 云苓3克 扁豆2克 山药3克 莲肉2克
苡仁2克 芡实2克 桔梗1克 车前子1克 炙草1克
临床应用:(1)烦躁哭闹或腹痛,或感染性腹泻恢复期,舌质偏红者,加白芍2克
乌梅2克;
(2)感染性腹泻恢复期,舌尖红或舌红加黄连0.5克;
(3)咳嗽,加前胡2克、贝母2克;流清涕,加苏叶5克;鼻塞加芥穗3克;浊黄涕加薄荷5克。
(二)、中医特色疗法
(1)小儿推拿疗法:
①寒湿泻:补脾经、补大肠、推三关,揉外劳宫,揉一窝风,揉鬼尾,推上七节骨,拿肚角等,每日1次。②湿热泄:清脾经、清大肠、推下七节骨,清小肠,推箕门,揉足三里,摩腹,揉脐,揉天枢等,每日1次。③脾虚泻:补脾土,补大肠,捏脊,摩腹,推三关,运内八卦,按揉足三里,推上七节骨等,每日1次。
(2)针灸治疗
针法:取止泻穴、足三里、三阴交为治疗泄泻的首选穴位。
随症加减:发热加曲池;呕吐加内关、中脘;腹胀加天枢;伤食加刺四缝;实证用泻法,虚证用补法,每日1次。
灸法:患儿取仰卧位,分别灸神阙、中脘、天枢及足三里等穴,灸至皮肤红热为度,时间约为15-20分钟,如食滞明显可加脾俞、胃俞;肾阳虚者加肾俞。
(3)敷贴疗法:
寒湿泻:藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。
湿热泻:葛根、黄芩、黄连、黄柏、车前子。
脾胃虚寒泻:丁香、党参、吴茱萸、肉桂、茯苓。
以上药物按一定比例焙干、研面、过细筛,以香油或植物油调成糊状,敷以脐部,贴敷贴固定。1天1次,每次4~6小时。5天为一疗程,胶布过敏者以绷带缠裹。
(4)中药保留灌肠:
根据不同证型,配取相应的中药汤剂,药物温度控制在36-37℃之间,药量按1-2ml/kg·次,保留灌肠。禁忌症:肛门周口及直肠疾病患者。
(三)口服中药煎服方法及护理注意事项
刘云山主任医师在注重处方用药的同时,尤其重视中药的煎服法和服药期间的生活调养,按照年龄阶段及病情,煎药方法:年龄<8个月,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟后至药量约50-80ml,分3-5次一日内服完;年龄8个月-3岁以内,加凉水约400ml泡20分钟,煎20-30分钟取药汁,再加开水煎20-30分钟取药汁,两次药汁共约80-120ml,分3-5次一日内服完;年龄3岁及以上学龄前儿童,煎法基本相同,可根据药量调整加水的量,药汁共150-200ml分3-4次一日内服完,7岁以上年长儿,药汁约250-300ml左右分三次喝完。有需要特别注意的药,比如制附子先煎,黄连、半夏姜汁制作等的,刘老都会仔细交代,另外腹泻期间饮食尤其应当注意,食物应减量、温热、易消化,服药期间忌食生冷、油腻、辛辣,比如水果、饮料、零食和太过油腻的食物,都应避免食用,母乳喂养患儿母亲应忌口。患儿在生病期间避免受凉,建议不要理发和洗澡。
四、疗效标准
参照2002年中华人民共和国卫生部药政局制定的《中药新药治疗小儿腹泻疗效评定标准》进行疗效判断。
(1)临床痊愈:大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常,异常的理化指标恢复正常,主症积分减少≥90%。
(2)显效:大便次数明显减少(减少至治疗前的1/3或以下),性状好转,症状、体征及异常的理化指标明显改善,主症积分减少<90%、≥67%。
(3)有效:大便次数减少至治疗前的1/2以下,性状好转,症状、体征及异常的理化指标有所改善,主症积分减少<67%、≥33%。
(3)无效:不符合以上标准者,主症积分减少<33%。
五、参考书目及文献
1.《22个专业95个病种中医诊疗方案》(国家中医药管理局医政司2010年版)
2. 中华人民共和国中医药行业标准-中医病症诊断疗效标准(ZY/T001.1-94)
3.《诸福棠实用儿科学》第七版(胡美亚主编,人民卫生出版社,2002年)。
4.《中药新药治疗小儿腹泻疗效评定标准》2002年中华人民共和国卫生部药政局制定。
小儿泄泻(腹泻病)诊疗方案评估分析总结(2013版)
通过优化诊疗方案,以突出刘云山主任医师的诊疗特色,现总结如下:
1、在诊断上,以重舌参症审苗窍,寻因辩异定病性为其特点。对于绿色便,古今论及者一般皆认为属热,而刘老则认为属寒湿。这是刘老独到的见解。通过对245例绿色便的临床总结,疗效反证,经过统计分析,证实刘老这一观点是正确的。
2、辩证详尽分型细,选方用药贵变通。刘老泄泻分型比全国高校教材统一诊疗标准及全国著名儿科专家的分型多。所用方剂中2/3都是他自己在临床总结出来的验方及专病专方,临床应用加减灵活多样,针对性强,疗效显著。
3、刘老在治疗方法上重视健脾利湿、慎用苦寒、收涩之品。善用茯苓、车前子、白术健脾利湿。佐以小量黄连苦寒清热,解毒燥湿从而清利湿热。
4、组方严谨,轻灵取胜,加减灵活,疗效显著。本次208例资料统计,治愈率87.8%,总有效率97.5%,其中就诊一次痊愈者为60%以上。
5、小儿稚阴稚阳,易虚易实,易寒易热,多泻则易伤阴伤阳,刘老善用西洋参养阴生津而无滋腻滑润之弊;用肉桂温阳助膀胱气化,气化行则水道利,脾健水利则寒湿自除。
6、又因小儿有多积多滞之特点,湿热内留,脾失健运,则更易挟积,故用少量麦芽以消食导滞,取其“理湿先开胃”及“通因通用”之意。
7、由于小儿脾阳不足,运化失职,恐木旺侮土而成慢脾风,湿热泄泻,暴急而迫,且极易伤阴伤气,故加白芍苦酸微寒,一则抑木缓急止痛,一则合黄连苦酸泻热,合茯苓酸甘化阴,于苦泻渗利之中起敛阴护液之用。
8、在治疗泄泻时刘老主以健脾渗湿利水为主,佐以抑肝木,消积滞,护阴液,益脾气,以使阴液不伤,脾气不损,湿从小便而去,热从小肠而清,非专止泻,而实为治泻法。
9、而“泄泻之本,无不由于脾胃受伤,则水反成湿,反成滞,精华之气,不能输化,乃致合污下降,而泄泻作矣。”。泄泻其内在原因则固然是脾胃之虚,故在治疗脾虚泄泻时善用山药、扁豆、莲肉以补脾健运顾护脾胃以扶正。
10、纵观刘云山主任医师治疗泄泻常用药,以利水渗湿、补虚药为主,药味多甘、苦、平,长于利水渗湿,益气健脾助运,充分体现了刘云山主任医师治疗小儿泄泻强调标本兼顾,治宜健脾利湿为主,必要时佐以消食、柔肝、养阴生津之品,慎用苦寒、收涩药。
11、刘云山主任医师的处方用药原则以平和轻灵、不伤正气为最大特点。我们抽查了全国著名儿科专家王伯岳、董廷瑶等8位名老中医治疗小儿泄泻、痢疾常用的26味中药量作了统计比较,如白术的通用量为9克,而刘老用1-3克,附子通用量为3-9克,刘老只用0.3-1克,结论是刘老的用药量为他们的1/2-1/10。药量为儿科同道的1/2—1/10,且疗效高,故在临床用药剂量要根据患儿的体质、年龄及病情进行全方位考虑,灵活运用。
12、重视煎服法及喂养方法。刘老对每一个患者均要认真仔细地交代煎服药的时间,加水量的多少,煎成药汁量,每次服药量,哪些要须先煎、后下、烊化、冲服、包煎等及服药时的饮食宜忌、喂养方法等,刘老认为这是保证疗效的前提。
名医用药剂量比较表 (单位:g)
药 物 / |
白 |
山 |
党 |
车前子 |
附 |
干 |
细 |
半 |
王伯岳 |
9 |
9 |
9 |
9 |
6 |
6 |
2 |
6 |
江育仁 |
9 |
9 |
9 |
9 |
3 |
6 |
2 |
6 |
董廷瑶 |
9 |
9 |
4.5 |
9 |
3 |
3 |
2.4 |
9 |
刘弼臣 |
8 |
10 |
7.5 |
10 |
4.5 |
1.5 |
1.8 |
4.5 |
王烈 |
7.5 |
7.5 |
7.5 |
8.8 |
6 |
7.5 |
3 |
11 |
刘云山 |
2.5 |
2.5 |
1.5 |
1.5 |
0.7 |
0.8 |
0.7 |
0.7 |